“醒过来”

是亲人对躺在病床上的她

唯一的“希冀”

一年前，40岁的周x，受凉后出现发热，间断咳嗽，逐渐出现意识障碍、双上肢不自主屈曲。

第一次见到她时，她还在重症监护室，正予以促醒药物治疗、重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激、正中神经电刺激、营养神经、预防癫痫发作、降低肌张力等综合治疗。

“意识”就好像魔术师，

它让一个躯体逐渐变成灵动的生命。

「“促醒”，其实重点就是对“意识”的工作。」

再次评估，患者呈最小意识状态，可识别熟悉的人和物，可以遵医生的指令完成简单的动作，如：勾手指、张嘴、抬右手手臂等。

期间，她的家人一直没有停止努力，积极配合医生，寻求各种方法，想让她“醒过来”。幸运的是，在与家属沟通并请四川大学华西医院上锦医院团队会诊后，她进行了“脑深部电刺激术”（DBS），术后患者继续积极进行综合促醒治疗。

其实，医院ICU里有很多和她一样的“意识障碍患者”，他们因为疾病的影响，呈现出不同程度的“意识障碍”。他们的生命被冰冷的现实代替，在icu的每一张床上，他们又很相似。绝大部分人，连气管也会被切开。

他们拥有同一个愿望：早日醒过来。

意识障碍到底是什么？它带给患者，带给一个家庭的“压力”究竟有多大？

从我们接触到的众多病例来说，意识障碍病人“醒过来”的确不是一件简单的事。但随着近些年对意识障碍的研究取得了进展，尤其在药物、神经康复等领域都进行了研究和尝试，其中神经调控技术最为突出，为一些患者有效康复带来了新的希望。

周x，只是其中的一例。

那意识障碍到底是什么？

我们常说的“植物人”又是什么？

慢性意识障碍是指由脑外伤、脑卒中、缺血缺氧性脑病等各类脑损伤所导致意识丧失超过 28天的病理状态，可分为植物状态、无反应觉醒综合征、最低意识状态。

我们常用“植物人”来命名他们，尤其是现在很多影视剧。医学上用“植物状态”描述他们：身体机能是健全的，能够独立呼吸，吸收营养，能睡着，也能醒来，尽管睁着眼睛，但其实对自身和外界的认知功能完全丧失。

近年来，随着急诊与重症医学的发展，脑外伤、脑出血或脑梗死等脑血管疾病造成的死亡率明显下降，越来越多危重患者的生命得以生存，但意识障碍病人的比例也越来越高。

「意识障碍已经是临床面临的重大课题之一，这与医学的进步息息相关。」

再加上各领域专家对意识障碍研究的日益关注和共同努力，以及神经影像学和神经调控技术的发展，在意识障碍的诊断、预判、治疗等方面都取得了很大的进展。意识障碍患者“醒过来”，也越来越有希望。

一般来说，以3个月的窗口期为界，进行过药物、高压氧的治疗后，有些病人会自行苏醒。如果效果不好，可以采用无创的神经调控治疗，用经颅磁刺激和直流电刺激大脑皮层的活动。手术是目前比较有用的促醒办法。在病人大脑或者颈椎重要节点的部分，植入电极，在体内进行电波刺激，干预神经环路的活动。

我院神经重症康复团队解释，病人的大脑遭遇重创时，一部分细胞死去，另一部分觉察到周围环境差，为了保护自己，进入冬眠状态。死去的细胞无法再生，但活着不工作的细胞，通过手术植入电极去刺激它们，让冬眠的细胞兴奋起来，重新串联起网络工作。

当然，除了促醒手术以外，综合的促醒治疗手段，也是“醒过来”的重要因素。

那“意识障碍”的促醒治疗到底有哪些？

是不是都适用于所有意识障碍患者？

我院神经重症康复团队认为，目前意识障碍的促醒手段是必须要多学科合作的，需要从意识障碍评估、综合促醒手段、康复护理以及全流程管理等方面，同时进行，并根据患者的情况而有所侧重。

1、意识障碍评估

康复治疗前需进行常规全身状况评定，以了解患者的生命体征和全身各器官功能情况。同时了解既往病史和用药情况，职业、兴趣爱好等个人史，家庭和社会支持，家属陪护的心理状况等。还要评估临床特殊问题的发生风险和严重程度，是否存在康复禁忌证。再通过多次反复评定，选取最优的评估结果，了解可能影响康复进程和疗效的其他相关因素。

同时，“随着生物标志物、神经电生理和神经影像学的研究深入，多模态评估方法和综合的预后预测模型可提高评估准确性，为制定长期康复方案提供依据。”

我们首先采用行为量表评定意识状态，评定时需注意排除各种干扰因素。再以神电生理检测和康复评估为基础，诊断出患者的损伤部位和意识障碍类型等，精准评定出其意识水平和预后情况。常用的评估手段包括意识障碍程度评定量表、意识障碍结局评定量表（修订版昏迷恢复量表等）；神经影像学评估（正电子发射型计算机断层显像、功能磁共振成像等）；神经电生理评估（脑电图、经颅磁刺激联合脑电图、诱发电位等）。通过评估可以了解患者目前所处意识状态水平及大致判断意识障碍患者预后。

2、意识障碍促醒手段

对意识障碍患而言，早期的发现、诊断、治疗和康复至关重要，如果病情持续时间较长，大脑的损害可能会变得不可逆，并可能出现多种并发症。当患者的生命体征已经稳定，应尽早开始进行康复治疗。

药物：常采用多种促醒药物及神经营养等药物进行治疗。

神经调控技术：采用无创的重复经颅磁刺激（TMS）、经颅直流电刺激（tDCS）、正中神经电刺激（MNS）等，为患者提供基于脑功能评测的靶向脑功能调控服务，帮助意识障碍患者成功促醒。比如在慢性障碍患者原发病情稳定及脑水肿消退后，可根据病情进行多疗程经颅磁刺激治疗；还可采用多靶点联合刺激及长时程经颅直流电刺激治疗等。

高压氧治疗：发病21天内有效。通过纠正脑缺氧，维持神经细胞的能量供应；降低颅内压，减轻脑水肿；改善脑微循环；改善脑干网状激活系统功能等机制发挥促进昏迷觉醒的作用。

物理因子治疗：通常包括温度刺激(冷、热)、机械刺激(超声波、冲击波、擦浴)、电磁刺激(直流电、低频电、中频电、高频电、磁疗)、光(红外线、紫外线、激光)等。

促醒手术：包括脑深部电刺激(DBS)和脊髓电刺激(SCS)。手术前会向家属充分解释评估结果，并明确告知可能的疗效和手术的一些风险。

康复训练：有助于意识障碍患者整体功能状况的维持，减少并发症，为患者意识的恢复及恢复后可能的重返家庭、社会做好准备。

（1）体位转换训练

体位转换训练可以帮助长期卧床且无法主动配合康复训练的慢性障碍患者提高觉醒度和增加睁眼时间；牵伸各部位关节与肌肉、肌腱等软组织，防止挛缩变形；促进心、肺及胃肠道功能的恢复，防治直立性低血压；以及提供后期开展其他康复治疗需要的体位条件。具体方法主要包括床上翻身、卧位到半坐位、床边坐位、床边坐到轮椅坐位、卧位到斜床站立位。

在充分评估患者安全性后，还可以早期开展康复机器人辅助下活动，尽早进行机器人辅助下直立训练和肢体被动活动，能预防和改善直立性低血压、获得性衰弱的临床症状。

（2）运动功能训练

运动训练包括被动关节活动、肢体负重训练、坐位平衡训练、踏车训练、四肢联动训练等，不仅能够提高患者的肌力和耐力，防治废用性肌萎缩等并发症，同时还能改善心血管、呼吸等多系统重要脏器功能。

（3）吞咽功能训练

“几乎所有的慢性障碍患者都存在不同程度的吞咽障碍，气管造口术可加重或导致吞咽困难，加强吞咽训练有助于拔除气管套管。”

吞咽功能训练可以预防吞咽器官的废用性肌萎缩、减少吸入性肺炎和营养不良的发生，有利于早期拔除鼻饲管道及气管切开置管。ST会根据评估对意识障碍患者进行一定强度的床旁吞咽治疗，包括口腔卫生管理、口腔的感觉刺激(包括味觉和冷刺激)、治疗性经口喂咽以及舌骨上肌群的肌电刺激等。同时对适合经口进行治疗性喂养的患者给予喂养监管(如进行监护人宣教)及喂养食物性状的调整(如使用增稠剂)。

（4）呼吸功能训练

呼吸训练可改善慢性障碍患者的肺功能，减少感染，加快脱机或拔管进程。针对慢性障碍患者的呼吸康复包括头颈部肌群拉伸训练、胸廓牵伸训练、呼吸肌训练、俯卧位通气和体位排痰等。

（5）感官及环境刺激疗法

OT以认知干预为重点，对患者意识状态进行评估后再实施治疗，包括家属的访谈与宣教、参与，认知的干预，作业活动的介入，环境改造与辅助技术的干预应用。

同时对意识障碍患者进行听、视、触、嗅、味觉和口腔刺激、环境刺激等，比如根据患者的习惯、爱好、工作情况等，设计并给予患者喜欢或者讨厌的声音、色彩、气味、触觉、味觉等多感官刺激，有助于患者意识的恢复。

（6）传统康复疗法

针灸具有醒脑开窍、改善大脑的血液循环、促进脑神经细胞的恢复与再生以及解除大脑皮层抑制的作用。中医科通过对患者经络穴位的强刺激，如刺激感觉区、运动区、百会、四神聪、神庭、人中、合谷、内关、三阴交、劳宫、涌泉、十宣等穴位，激活脑干网状觉醒系统的功能，促进患者的意识恢复。

3、意识障碍康复护理

康复护理是慢性意识障碍患者长期生存的关键。常规护理包括体位管理，选择合适的体位垫，定时翻身，避免压疮。气管切开患者做好气道护理，保持呼吸道通畅，维持气道湿化，翻身叩背，并采用体位引流、辅助排痰和俯卧位通气等协助痰液排出。同时做好口腔护理，若病情需要，根据患者残余尿量可行无菌间歇导尿，进行家庭康复护理指导。

4、意识障碍全流程管理

全流程管理包括入院评估，住院期间治疗与动态评估，出院随访及评估，门诊评估等，对慢性意识障碍患者进行全流程综合管理，能够动态调整康复治疗方案，全面把控康复治疗效果。

由此可见，意识障碍患者的“促醒”，的确需要多学科共同合作，合理运用综合促醒手段，以达到促醒的目的。

那所有的“意识障碍”患者都能被“唤醒”？

意识障碍“唤醒”面临哪些挑战？

社会学家认为，“意识障碍”的唤醒成本极大，而且没有社会效益，因为他们基本无法再回归社会。但我们觉得对于一个家庭来说，每个人都是独一无二的，再普通的生命也是非常独特的轨迹。

曾经有人做过相关调查，发现有95%的意识障碍患者曾被建议放弃治疗。理论上来说，有40%的病人在3个月时是可以恢复的，到6个月还是有可能的，如果1年后还没有恢复的话，醒来的可能性会降低，但也不是完全没有可能。

比如很多微意识状态的患者，就像一台显示器坏掉的电脑，主机完全是正常的，却没法显示出来。他们的肢体运动、语言功能都遭到了损坏，只能通过眼部的一点点细节或者一点动作来表达。

有微小意识状态的患者，表现为可完成简单的动作，后经过促醒手术和综合促醒治疗，神志转清。还有患者处于植物状态，表现为可自主睁眼；还有患者处于昏迷状态，神志昏迷且不能语言；还有患者处于慢性植物状态……他们通过综合促醒治疗，都“醒了过来”。

「也就是说，绝大多数意识障碍患者，其实是有可能被唤醒的。」

神经重症康复团队接触过很多意识障碍患者和家属，看得多了，他们也总结出了一些共性，一般在前三个月，家属们会非常积极的治疗，之后几乎不可避免地慢慢淡下去，到一年以后，多数人的心气儿被磨得消失。

他们能做的，就是尽可能地给家属鼓励，“因为不想让他们在还有希望能唤醒的时候就放弃。”这注定是一场胜率不可控的艰难战役，促醒的周期长，见效慢，帮助意识障碍患者的唯一方法，是尽全力解决问题。

「意识障碍促醒的治疗，并不是说把所有的都促醒，而是把可以促醒的那部分人择出来，把他们治好，这也是很有意义的。」

尽管意识障碍的临床和基础研究在过去十年中取得了许多进展，但在意识水平诊断、预后评定、治疗技术和康复手段方面仍面临诸多挑战。

由于慢性意识障碍的严重性和复杂性，其康复具有很多特殊性，也有很多的治疗难点。无论是意识状态的恢复机制与治疗干预手段，还是各种功能障碍的康复，都需要我们不断探索。

如何唤醒失去意识的“人”？

在常规的医学治疗之外，是否还有其他辅助唤醒的疗法？

意识障碍引起的问题，不单单是医疗和药物能解决的。在过程中，如果只有现实和医学的成分，对家属和病人来说，都太冷冰冰了。

好在，随着科技和医学的发展，各种新技术和新方法为康复提供了新的思路，为患者带来希望之光。“此外，针对这类特殊人群的相关法律法规、伦理问题，医疗保障体系的完善，适合的康复医疗和长期照护机构的建设，情感的抚慰，精神和心理的部分，家属认知的改变，伴随终生的基本康复和基础护理的延伸服务，都是亟需解决的问题。” 这需要社会和医学的共同努力。

神经重症康复团队始终保留着一种朴素的共识：

「尽力让有可能被唤醒的意识障碍患者，坚持下去！唤醒哪怕一个“意识障碍患者”，都是非常有意义的。」

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